美國部分民眾反對奧巴馬醫療改革的原因 孔保羅 對於奧巴馬的醫療保障改革，一部分美國民眾非常支持，一部分民眾則堅決反對，即使 在美國國會通過了打了很大折扣的醫療改革方案之後，一些州政府還是非常激烈的反對，有 36個州表示會訴諸法律來對抗奧巴馬的折中了的醫療改革方案。這究竟是為什麼？有專家指 出，這是一些既得利益集團在作祟。可是反對奧巴馬醫療保障改革的主要力量實際上是「茶 黨」，他們只是普通民眾而已。把這些普通民眾說成是既得利益集團，很難使人信服。 西方社會保障模式的基本特點：抽血式保障 如果對世界各國的社會保障模式做一個縱覽，並不能發現它有一個基本的特點，這就是 所有獲得社會保障的社會成員，都無需悉數償還所獲得的保障。例如無需償還失業救濟金， 無需償還養老保障金，無需償還最低生活保障，無需償還學習津貼等等。所以，這種社會保 障實際上就是社會救濟。在這樣的情況下，社會保障的主要資金來源只是也只能是來自可納 稅人的稅費，而不可能是來自任何其它的方面，而且社會保障自然而然地就成為一個資金消 耗的無底洞。就這種意義而言可以說，這種社會保障實際上就是一種抽血式保障——它有三 個和基本的特點：第一，它的「血液」來源是社會，而且主要是來自對社會的可納稅人徵收 的稅費；第二，它需要不斷地對社會進行「抽血」，也就是不斷地對納稅人徵收稅費，一旦 這種稅費枯竭，則這種社會保障體系也就自然會崩潰；第三，它需要沒有限度地「抽血」， 因為任何救濟都是沒有底線的，都是隨著社會的進步與發展而不斷提高標準的；第四，它總 是缺少資金，實際上可納稅人所交納的稅費總是有限的，根本不足以對全體社會成員一律實 施高標準的救濟。 事實也正是如此。自社會保障體系建立起來之後，西方國家就發現兩個方面的問題，這 就是耗資巨大，可是效果卻欠佳。且不談美國有數千萬人還沒有任何社會醫療保障，即使在 歐洲，雖然在社會醫療保障的覆蓋面上超過了美國，可是這種醫療保障體系所帶來的問題也 使得人們難以接受，這就是候醫時間漫長，遠遠超過了患者實際上可以接受的時間限度。同 時還有很多的項目並不在社會醫療保障的範圍之中，例如牙科和各種其它的專科，往往需要 人們自己另外掏錢。這是一方面。另一方面，社會保障所消耗的資金非常巨大，在歐盟國家， 目前歐盟國家社會保障的開支已經佔到其GDP的30%以上，而且還在一路攀升，根本看不出終 止的跡象。這種沉重的負擔，使得民眾稅收非常沉重，政府財政赤字連年增加，因此整個社 會經濟的發展受到極大的桎梏。西方經濟學家發現：自西方各國的社會保障體系建立起來之 後，其經濟的發展速度就開始滯緩，而且社會保障所消耗的資金占GDP的比重越大，經濟發 展的速度就越緩慢。西方國家驚呼，社會保障的資金危機是一個超級的次貸危機，再不改革， 必定會從根本上拖垮西方經濟。而且實際上現在已經有一些國家如希臘和冰島等，已經出現 了嚴重的社會危機。所以在社會保障體系建立之後，西方社會在朝與在野黨的主要爭論的問 題，就是社會保障如何改革。 嚴酷的現實：美國社會經濟已經無血可抽 雖然美國目前的社會醫療保障在覆蓋率上遠遠沒有達到歐盟國家的標準，可是對美國目 前的經濟而言，實際上已經無血可抽。只要對美國社會經濟的基本情況和社會保障及醫療保 障的開支有一個簡單瞭解，就可以發現這一基本事實。 根據美國聯邦統計局的數據，2009年，美國的GDP總量為142582萬億美元，可是聯邦政 府財政總收入實際上居然達到21050萬億，再加上州政府12035萬億和地方政府的財政收入 11330，三者之和為44415萬億，占GDO總量的31.1%.比例之高是非常驚人的。這是其一。 其二，如果我們對美國政府的財政收入來源和支出再進一步進行分析，還可以發現問題 更為嚴重。在美國政府的財政收入中，個人所得稅和社會保障稅費所佔比重非常巨大，僅僅 在聯邦政府收入中，2009年個人所得稅就有10535萬億，而社會保障稅費就有8826萬億，兩 者之和占聯邦政府實際收入的91.9%.可見個人承擔的稅務責任也是非常驚人的。 其三，雖然財政收入在國民經濟生產總值中所佔比例極大，財政收入的絕對值也非常驚 人，可是與政府的支出相比較而言，卻還是捉襟見肘，入不敷出。在2009年，聯邦政府的財 政支出實際上就達到了35177美元，再加上州政府13427和地方政府的市級財政支出17394， 更達到了60908萬億美元，超出實際收入16493萬億，是實際收入的137.1%.尤其重要的是， 這種收入和支出的差距，並非僅僅是2009年才有產生的現象，而是幾十年來一直就有的，迄 今為止，這種累積下來的財政赤字已達到13萬億美元空前水平。 2009年美國聯邦、州及地方政府財政總收入與總支出示意圖（本文示意圖見圖文版） 2009年美國聯邦政府稅收結構示意圖 在這樣的情況下，美國政府再繼續進一步增加稅費，餘地是非常有限的，除非不顧社會 經濟發展活力被進一步窒息的危險。換言之，占GDP總量31.1%的稅收比例也許就是美國社會 經濟正常發展的稅收底線，再進一步增加稅收，美國社會經濟就會出現更為嚴重的問題，甚 至於走向崩潰。這從美國最近一些年的GDP發展可以得到證明。二次大戰以來，美國也按照 《大西洋憲章》的基本精神建立了社會保障體系，而在建立起這一體系之後，社會經濟的發 展速度就開始下降（雖然有些年份曾經出現過高增長，可僅僅是曇花一下而已），直到現在 仍舊沒有走出低谷（也不可能走出低谷）。 那麼，美國政府是否可以消減其它方面的開支，來滿足社會保障和醫療保障的開支？就 目前的情況而言這種可能性也非常小。因為在政府支出中，社會保障和醫療保障所佔比例已 經是最高的了，在2009年聯邦和州及地方政府開支中，退休金和社會福利及醫療保障的開支 已經達到25234萬美元，占美國聯邦政府、州政府、地方政府開支總和的56%.其中醫療保障 就有10002萬億，佔全部政府開支的16%，高於國防開支3個百分點，甚至於超過了教育開支。 可見，在這樣的情況下，再進一步增加消減其它方面的開支來滿足社會保障和醫療保障的開 支，即使可能，餘地也是非常有限的。 2009年美國聯邦、州及地方政府總開支結構示意圖由此可見，當今美國社會的實際情況 是：對於美國社會的醫療保障和社會保障而言，已經無血可抽。 奧巴馬醫療改革的實質：賣掉肝臟治療肺病 如果我們對奧巴馬的醫療保障改革方案進行一個認真的考察，並不難發現其目標是非常 明確的，這就是將目前美國社會醫療保障的覆蓋面擴大，使目前未包含在醫療救濟保障範圍 之內的3200萬美國人（並不包括大約所謂1500萬非法移民在內）享有醫療救濟保障，同時降 低醫療保障開支，以拯救被醫療保障逼迫到崩潰邊緣的美國經濟。這無疑是非常正確的。可 是如何來實現這一目標？從奧巴馬所提出的方案來看（儘管現在的方案已經不再是他最初提 出的方案，而是一個被迫修改、非常折中的新方案），途徑有二，一是採取嚴格的行政措施， 對目前的商業醫療保險的高額收費實施限制，抑制其利潤，二是再進一步增加稅收。 任何人都不能否認，對商業性的醫療保險機構採取措施來抑制其不合理的利潤是非常正 確的——目前美國社會的醫療總費用已經占GDP的17%（請注意：醫療開支與社會醫療保障的 開支是兩個不同的概念。前者是指整個社會為醫療而付出的費用，後者僅僅是社會保障所承 擔的救濟保障支出），比例之高是世界上罕見的。可是效果卻不佳。其中一個主要的原因就 是由於社會醫療保障的覆蓋面不全，一些人不得不購買商業性的醫療保險，而商業性的醫療 保險為了維護自己的利益，或者說為了確保自己穩賺不賠，不得不採用各種方法規避風險， 提高保險費用、降低保險開支。因此造成了商業性醫療保險費用過高、並導致整個美國社會 醫療費用過高的現象。 但是採取奧巴馬所提出的方法來抑制商業性保險機構的利潤是否會取得預期的結果，也 是任何人都無法保證的。因為商業性醫療保險機構為了維護自身的利益，必定還是會通過各 種其它的方法來規避風險，降低保險開支，提高利潤水平。這是一方面。另一方面還必須看 到的是，即使對商業性醫療保障機構的利潤監管可以在一定的意義上降低民眾的醫療保險開 支，可是這種節約所帶來的資金，並不一定會導致減稅，因為實際上並沒有任何一個專家學 者可以給出令人信服的證據，證明這種節約的資金大於給予3200萬人社會醫療救濟保障所需 要的資金。恰恰相反，倒是有非常多的直接和間接證據表明，奧巴馬的醫療保障改革必定會 進一步增加稅收。根據美國獨立預算評估機構「國會預算局」的數據，在奧巴馬醫改法案生 效後的第一個10年內，美國政府預算赤字將會因此而減少1380億美元，平均每年僅僅減少了 138億；在第二個10年內減少約1.2萬億美元，平均每年僅僅減少了1200億。可是給予3200萬 人以社會醫療救濟保障需要的資金遠遠高於這一水平。所以擴大社會醫療救濟保障的範圍， 給予3200萬人以醫療救濟保障，毫無疑問需要進一步增加稅收，因為這是救濟保障資金的基 本來源。這是任何人（包括奧巴馬自己在內）都無法否認的。所以，在奧巴馬的醫療保障改 革方案中，也明確地說明了要增加稅收——儘管是部分人士的稅收。 綜上所述，奧巴馬並沒有給出一個可以不再對美國經濟繼續「抽血」甚至於僅僅是減少 「抽血」量的醫療保障改革方案，因此可以斷言：他的醫療保障改革並不會停止對美國經濟 的「抽血」或減少「抽血」，相反只會進一步加大對美國經濟的進一步「抽血」。而由於美 國經濟實際上已經無血「可抽」，所以在這種意義上完全可以說，奧巴馬的社會醫療保障改 革，實際上就是一個「賣掉肝臟來治肺病」的方案而已。 應該看到的是，奧巴馬的醫療保障改革方案最終並不可能真正地治癒「肺病」，因為它 最好的結果實際上也不過就是達到歐盟國家目前社會醫療保障的水平而已。所以，可以說歐 盟國家社會醫療保障的現狀就是奧巴馬醫療保障改革所可能達到的最好的未來。而歐盟國家 社會醫療保障的現狀還是「病態」的，是歐盟國家都不滿意的，都在非常積極地改革的。因 此奧巴馬的醫療保障改革，實際上根本不可能解決美國社會的醫療保障問題。但悲劇的另一 方面是，它對於美國經濟的傷害是不可低估的，非常可能會成為「壓垮美國經濟的最後一根 稻草」——這就是美國很大一部分民眾（如「茶黨」）強烈反對奧巴馬醫療保障改革的基本 原因。換言之，如果奧巴馬的社會醫療保障改革方案，真的是可以魚和熊掌兼得——既可以 大幅度減稅，又可以使每一個美國人都獲得全面而優異的社會醫療保障，那麼誰會反對他的 方案？ 奧巴馬的悲劇是西方知識份子的悲劇 由此可見，美國民眾反對奧巴馬醫療保障改革也並不是沒有道理的——如果說他們是為 了維護自己的既得利益，那麼我們就可以說，既得利益可以分為合情合理的既得利益與不合 情不合理的既得利益，對於合情合理的既得利益，任何人都是完全有權維護的，對美國民眾 來說也是如此。簡單化地指責美國民眾反對奧巴馬醫療保障改革，是為了維護自己的既得利 益，是不妥當的。 然而，作為知識份子，像普通民眾一樣僅僅是指責奧巴馬的社會醫療保障改革是沒有道 理的，因為奧巴馬必須為解決美國社會的醫療保障問題和經濟問題承擔社會政治責任，也就 是說，奧巴馬必須進行社會醫療保障的改革，這是他當選為美國總統的重要原因和做為美國 總統而不可迴避的責任。而在另一方面，迄今為止西方知識份子還沒有找到一條對社會保障 進行改革的新型道路——也就是沒有找到新型的社會保障模式，可以使得每個人都獲得全面 而優異的社會醫療保障，實現人人在醫療面前平等，同時又極大地促進社會經濟與社會公平 的發展。如果我們心平氣和地考察一下西方社會在社會醫療保障方面的理論，並不難發現： 西方雖然極其重視人權，可是迄今為止還沒有一個人權理論家明確提出，在醫療面前人人平 等的理論，甚至於沒有提出這樣的口號！我們不能不非常坦率地承認，這其實是西方民主社 會的一個巨大的缺陷和悲哀！因此這一情況下，奧巴馬實際上可以做到的最多也就是提出一 個「賣掉肝臟來治肺病」的根本不是改革的「改革」方案，而根本不可能做得更好和更多。 更為坦率地說，要真正解決美國社會醫療保障問題，僅僅靠長官意志是根本不可能的——奧 巴馬醫療改革的困境實際上是知識份子所提出的社會保障模式的破產。知識份子必須對此進 行反省，必須在肯定社會保障目標的前提下，對實現社會保障目標的模式進行深入地研究， 必須拿出新型的社會醫療保障的改革方案來，這是解決社會醫療保障問題的唯一希望所在。 ◆