中国医疗保健体制改革障碍何在

（武汉）乔新生

    最近接到大量患者的申诉材料，希望我能够从法律上帮助他们，也希望我能够将有关信息转交给相关管理部门。看到这些充满血和泪的材料，我只能撰写文章，为他们呼吁。希望这篇文章在《北京之春》上发表，并能够引起某些决策者高度关注。——作者


    最近一段时间在中国内地接二连三出现了多起医疗责任事故。当地新闻媒体不敢公开报道，受害人家属上访被政府强制阻拦。部分受害人突破重重阻力，通过各种方式与笔者接触，希望能为他们主持公道，至少把案情大白于天下。

    面对这些厚厚的申诉材料，笔者欲哭无泪。明明是右腿骨折，医生却在左腿上动手术。明明是疝气手术，医生却不问青红皂白，在病人的腹部开刀。更令人匪夷所思的是，医生在看病期间居然上网玩游戏，结果导致病人活活死亡。作为一个学者，看到这些令人触目惊心的申诉材料，浑身发抖。这是一个什么样的行业，居然如此草菅人命？这是一个怎样的社会，居然容许这样的事情频繁发生？


医疗责任事故的背后


    笔者注意到，一些新闻评论者把所有这些医疗事故纠纷归咎于中国的医疗体制改革，认为正是由于中国医疗体制改革不到位，才会导致这样的惨剧发生。这种大问题大而化之的做法，听起来义正辞严，但是对于解决具体的案件没有任何作用。少数新闻媒体抱怨现在医务人员待遇太低，所以他们不应该承受太多的责难，不应该为医疗事故纠纷负责。还有部分医疗工作者在互联网络上发牢骚，认为不该把少数人的行为归咎于整个医疗团体。中国的医疗事故即使和世界所有的国家相比，总体水平也很低。

    不能不遗憾地指出，即使上述这些理由成立，医护人员也应该为自己的玩忽职守承担责任。作为受过专业训练，并且参加国家资格考试，取得资格证书的专业人士，不能因为自己的收入水平较低，而放弃自己的基本责任，面对患者的痛苦无动于衷。更不能把所有的愤怒都发泄的患者身上，从而使患者承受不应有的疼痛。

    改革开放30年，在中国出现了一个非常特殊的现象，那就是几乎所有的专业人士社会评价的信誉度都不高。譬如，教师的社会信誉度不如性工作者；律师的社会信誉度不如街道的老太太；医生的社会信誉度不如走街串巷的个体户。之所以出现这种情况，一方面是由于中国的体制改革出现了方向性的错误，另一方面则是由于中国在行业管理方面虽然引入了执业资格考试制度，但是，却没有从发达国家引入现代职业道德准则体系。

    中国的医疗体制改革和中国的其他行业改革一样，实行的是市场化取向的改革。这项改革产生了两个极为严重的后果：一方面政府放弃了自己的责任，在医疗公共产品配置方面出现了严重的失职现象；另一方面则导致医疗行业资源配置严重失衡，医疗行业的部分产业畸形发展，但整个行业却呈现出快速沉沦的局面。

    从上个世纪的90年代开始，中央政府为了强化宏观调控能力，实行了分税制改革。中央政府掌握绝大部分税收，并且把财政收入的主要部分用于经济建设。由于在教育、医疗、住房等方面的投入严重不足，结果导致这些领域的改革从一开始就出现了方向性的错误。一些医疗机构为了增加收入，鼓励医生开大处方，在医疗保健行业出现形成了医院依靠出卖药品养活医务人员的怪现象。

    由于医院的主要收入是药品，而不是诊疗服务，所以，许多医务人员忙于和医药代表进行灰色交易，在诊疗服务的过程中敷衍塞责，结果导致医疗事故频繁发生。或许是看到了问题的症结所在，在新一轮的医疗体制改革中，国务院有关部门提出了医药分离的改革主张，并且专门制定《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，试图通过降低药费、提高医疗诊断费用，解决医疗行业存在的问题。从表面上看这样的改革是对症下药，是一种拨乱反正。但是，从整个医疗体制改革的大方向来看，这项改革的错误之处就在于，只注意到了技术层面的问题，而忽视了方向性的问题，希望通过改进资源配置方式，消除医疗行业存在的问题，而没有注意体制上的更新。

    中国医疗体制改革最大的错误就在于，把医疗保健仅仅看作是一个市场行为，丝毫没有意识到医疗保健是公共产品。如果民主国家在医疗保健体制改革方面发生方向性的错误，那么，改革必然会导致政府垮台。当前美国乃至其他一些发达国家之所以在医疗保健体制改革方面大刀阔斧，根本原因就在于他们意识到，医疗保健体制改革关系到国民的健康，关系到国家的长治久安，也关系到改革者自身的政治前途。假如在医疗保健体制上墨守成规，缺乏创新意识，或者在医疗保健体制改革方面大胆冒进，那么，最终的结果很可能会被选民所抛弃。

    中国上个世纪90年代所推行的医疗保健体制改革之所以被认定为“基本不成功”，根本原因就在于这项改革走市场化的道路，把政府的责任推卸得一干二净。医疗保健体制改革，首先是一个公共产品的配置问题，是一个民主决策的问题，而不是一个市场问题。如果试图用市场的手段来解决民主决策的问题，那么就会本末倒置，改革的结果只能会是天怒人怨。上个世纪中央政府所推行的医疗体制改革，概括起来一句话，就是中央政府要求全国各地医疗机构依靠市场经营自我生存、自我发展。这样的改革导致那些基础力量雄厚，在社会上有一定知名度的医疗机构，由于人满为患，医务人员疲于应付，医疗水平普遍下降；而那些基础力量较为薄弱，在社会上缺乏知名度的医疗机构，由于门可罗雀，医护人员为了维持生计，不得不在医药方面偷工减料，最终使人们的健康受到极大损害。记得当时医院看病的医生首先不是询问患者的病情，而是询问患者是否可以报销，如果能够公款报销，那么，医生就会千方百计地多开药；反过来，如果患者不能够公费报销，那么，医生就会千方百计地将病人赶出医院。


医疗事业变成商业交易


    本世纪中国推行的医疗体制改革方案，从表面上来看，似乎解决了方向性问题，但是，从本质上来说，仍然存在许多悬而未决的问题。

    首先，中央政府医疗保健体制改革的经费到底有多少？中央政府应当如何分配医疗保健资源？虽然每年中央政府用于医疗保健体制改革的费用逐渐增加，但是，由于中国实行世界上独一无二的人民代表大会制度，中央政府与地方政府之间是一个非常特殊的政治结构，中央政府代表地方政府编制财政预算，所以，从中央政府提交的财政预算中很难准确地考察整个国家的医疗保健财政支出情况。许多地方政府表面上增加了医疗保健财政支出，但是由于增加部分主要用于楼堂馆所的建设，用于大型设备的购置，而不是直接用在患者的身上，所以，从医疗保健财政预算中很难推断出政府是否真正增加了医疗保健方面的支出。

    其次，在医疗保健机构严重不足的情况下竞争性改革如何推进？中国的医疗保健机构主要表现为国有的医疗保健机构，由于整个社会的医疗保健机构呈现稀缺状态，所以，医疗保健机构之间的竞争极不充分，试图通过竞争发现价格，并且提高医疗保健机构的服务水平，几乎是缘木求鱼。更糟糕的是，许多医疗保健机构为了增加单位内部收入，将自己分支机构整体承包出去，出现了国有医院中民营专科的特殊现象。所以，在没有改革国有医疗机构的前提下，讨论医疗资源的配置问题，几乎是盲人摸象。

    第三，以药养医的现象如何能从根本上避免？中国的医疗行业整体而言，呈现出制药行业民营化，诊疗行业国有化的现象。由于制药行业竞争较为充分，各个制药厂为了提高自己的竞争能力，采用了一种非常极端的定价策略，那就是提高出厂价格，然后以高回扣的方式，把利润留给医疗机构或者医生。这样的竞争结果导致国有医疗机构几乎成为制药厂的销售门市部，医务人员不是忙于从事诊疗服务工作，而是忙于推销药品。整个医疗行业呈现出竞争与垄断相互交织，制药厂与医院之间利益输送的奇特现象，单纯依靠医疗机构很难形成一种自律性的良性循环机制。所有的医疗学术会议，几乎都变成了制药厂的赞助会议；所有的医疗学术讨论，几乎都变成了对药品试验推广的讨论。

    在这样的大环境下，即使满怀理想，全身心地投入到医疗行业，如果缺乏足够的免疫力，那么，在很短的时间里就会变成一个唯利是图的商人。所以，在中国当代出现医疗责任事故并不奇怪。这是一个把医疗事业当作商业交易的行业，这是一个利用专业技术直接谋取暴利的职业。


从政府身上找原因


    解决中国医疗行业中存在的问题，必须首先从政府身上找原因。建国初期，执政者实行全民保健的医疗政策，即使在偏远的山区，也建立了“赤脚医生”办公点。那些经过简单培训的“赤脚医生”，虽然不可能对患者的生命健康全面负责，但是，由于他们的存在，患者与政府之间架起了沟通的桥梁。“赤脚医生”可以对患者进行简单的诊断，对于重病患者则可以直接凭藉自己的特殊身份，转送到条件较好的正规医院。改革开放之后“赤脚医生”之所以难以为继，是因为中国的医疗体制实行了市场化改革，绝大多数“赤脚医生”缺乏基本的生活来源。“赤脚医生”的大面积流失使得中国农村医疗体制彻底崩溃。在城市执政者实行了普遍医疗制度，并且根据患者的岗位和职务建立不同层级的医疗保健体系。但是这样的医疗保健体制导致一些位高权重的特殊公民享受超级医疗保健服务待遇，普通市民却很难享受正常的医疗待遇。

    由于建国以后中国在农村建立的医疗保健体制公平而没有效率，在城市建立的医疗保健制度有效率但却失去公平，所以才导致上个世纪90年代中国政府对医疗保健体制进行脱胎换骨的改革。但是，这项改革非但没有改善中国居民的医疗保健福利，反而剥夺了弱势群体最基本的医疗保健福利。看病贵、看病难的现象越来越严重。进入本世纪之后，中央政府所豢养的智库——国务院发展研究中心，对外公开发表研究报告，认为中国的医疗体制改革“基本不成功”。

    这当然是一个莫大的讽刺。尽管主持改革的有关部门负责人极力掩饰自己的尴尬，但是，中国医疗体制改革的结果有目共睹。正因为如此，新一届领导人开始设计新的医疗保健体制改革方案。由于中国医疗保健行业的既得利益集团已经形成，改革步履维艰，困难重重。

    首先，主持医疗保健体制改革的行政主管部门，不愿意触及整个医疗行业的既得利益，不愿意得罪医疗机构的工作人员。即使新闻媒体已经公开揭露有关医疗责任事故纠纷案件，医疗保健卫生主管部门还是想方设法遮遮掩掩。其次，绝大多数医疗机构工作人员早已习惯了医疗行业的利益输送机制，他们不愿意因为实行医疗保健体制改革而切断自己的财路，也不愿意因为在医疗保健行业出现激烈竞争而加重自己的负担。从一个小小的改革举措人们就可以发现，中国当前这场医疗保健体制改革多么艰难——国家发展和改革委员会试图将药品销售从医院分离出来，逐步降低药品的价格，提高医疗人员的诊断服务价格，可是，由于这项改革触及到几乎所有医疗机构的切身利益，今后他们再也不能用药品回扣修建大楼，修建职工宿舍，所以他们提出各种理由，反对国家发展和改革委员会的这项改革举措。到现在为止，国家发展和改革委员会提出的所谓《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》几乎成为一纸空文。由于医疗机构的强烈反对，这项改革很可能彻底破产。

    总而言之，由于中国当前医疗保健卫生主管部门阳奉阴违，医疗机构及其工作人员缺乏积极性和主动性，所以，这场医疗保险体制改革异常艰难。不少中国学者呼吁政府加大医疗保健财政投入，建立类似于西方发达国家譬如英国、法国那样的先进医疗保健体制。但现在看来，这种大而无当的讨论，很可能掩盖中国医疗保健领域存在的深层次问题。究竟是全民覆盖的医疗保健制度，还是循序渐进的医疗保健制度，并不是中国当前所要解决的首要问题。中国当前面临的最大问题不是医疗保健体制覆盖面问题，而是一个民主决策的问题，或者毋宁说是一个关系到世界人口最多国家的基本医疗保健改革方向问题。


发达国家民主体制的借鉴


    西方主要发达国家之所以实行全民覆盖的保健制度，根本原因就在于他们有发达的民主体制。在定期举行的民主选举条件下，如果执政者想要赢得选举，那么，他们就必须千方百计地迎合选民的需要，选民在住房、教育、医疗等公共产品的供给方面，必然会要求竞选人作出庄严的承诺。假如竞选人不兑现自己的政治诺言，他们的政治生命就会完蛋。所以，在公共产品配置方面，没有任何一个政党敢于掉以轻心，没有任何一个政党敢于玩弄选民。实行全民覆盖的医疗保健体制，不是一个市场问题，而是一个政治问题，不是一个钞票问题，而是一个选票问题。如果连这个问题都分不清楚，那么，在讨论全民医疗保健问题上就会陷入技术主义的争论，就会在没完没了的争论中迷失方向，就会让既得利益集团从中渔利。

    很多中国学者习惯于比较斯堪的那维亚半岛国家的医疗福利保健制度和美国的医疗福利保健制度，他们比较认同美国的医疗保健制度，认为这样的医疗保健制度可以提高医疗保健的效率，可以把更多的资源用于发展医疗行业，兴建更多的制药厂，从而让更多的人就业，并且最终让美国人享受低廉的医疗保健服务。事实证明，布什总统执政期间所推行的医疗保健体制改革，非但没有顾及穷人的利益，反而由于政府大量的财政经费向医疗保健行业倾斜，结果导致少数大型制药集团和医疗保险行业企业从中获得巨大收益。正因为如此，美国奥巴马总统上台之后大刀阔斧地进行改革，重新设计美国的医疗保健体系，试图把每一个美国公民都纳入到医疗保健覆盖范围之内。这当然是一种政治上的承诺，是美国民主发展的结果。假如没有美国定期举行的大选，假如没有美国发达的民主决策机制，那么，美国政府要想改变现行的不合理医疗保健体制，几乎是不可能的事情。正是由于民主决策体制的相对完善，才导致美国新一届政府下决心纠正医疗体制中存在的问题，彻底建立一个让所有美国人从中受益的医疗保健体制。

    在中国医疗体制改革讨论过程中，曾经有一个挥之不去的基本假定——如果建立全民医疗保健体制，实行免费的看病制度，那么将会导致整个国家的医疗资源浪费越来越严重，最终可能会使中国的财政入不敷出。这种近乎于恐吓的学术结论的确影响了中国的决策者。在一些政府官员看来，中国当前首要问题是发展经济，如果把大量的资源用于中国医疗保健体制改革，那么，最终的结果很可能会导致中国的经济体制改革缺乏支撑，如果中国的经济出现问题，中国的医疗保健体制将难以为继，到那个时候，整个社会将会民怨沸腾。

    坦率地说，在中国民主决策机制尚未形成的情况下，这种可怕的局面很可能会出现。但是，问题不是出在医疗保健体制改革方面，而是出在中国民主政治体制改革方面。如果不加快民主政治体制改革，而仅仅在医疗体制改革方面做文章，那么，就是典型的倒因为果，不思进取的表现。

    从笔者所了解的情况来看，西方发达国家特别是一些欧洲国家建立了全民覆盖医疗保健体制之后，的确产生了一些弊端。政府公共资源的浪费现象普遍存在，社区国立医疗机构医务人员效率低下、专业水平不高的情况曾经引起社会普遍关注。但是，这些国家没有讳疾忌医，没有像中国一些决策者那样不断地放大问题。他们在确立了医疗保健体制改革的大方向之后，不断地调试，从而逐步解决了医疗保健体制实施过程中存在的问题。比如，针对公共资源浪费的现象，这些民主国家普遍实行了国家资源招标投标制度，把所有的国家资源分配情况张榜公布，然后由医疗机构根据自身的情况，向政府有关部门申请投标，中标的医疗机构可以享受政府的财政补贴。如果患者投诉较多，或者医疗机构的服务水平没有达到政府招标要求，那么，政府可以通过合法的程序取消他们的投标资格，这些失去政府支持的医疗机构在激烈竞争中就很难生存下去。针对社区医院服务水平不高的问题，西方国家采取了一种非常独特的医疗保险体制，那就是一方面借助于政府的有形之手，利用资源的配置手段督促社区医疗机构提高服务水平；另一方面则借助于市场的无形之手，让医疗保险公司对社区医疗机构的服务水平作出评判。如果就医的患者越来越少，患者的投诉越来越多，那么，医疗保险公司就会逐渐提高医疗机构的保险价格，或者拒绝为他们提供医疗保险。在这种情况下，社区医疗机构就很难继续生存下去。

    令人感到遗憾的是，中国的医疗体制改革总是在市场与政府之间左右摇摆。上个世纪的90年代由于实行市场化改革，导致中国的医疗保健领域出现了灾难性的变化。进入本世纪之后，决策者意识到医疗保健体制改革的重要性，也意识到医疗保健公共产品的基本属性，但是，改革者总是试图在政府与市场之间找到一个巧妙的平衡点，既减轻政府的负担，同时又能减少中国居民的抱怨。这是一种典型的投机取巧做法。


医疗保健体制改革的方向： 民主决策


    中国医疗保健体制改革千头万绪，但是，概括起来无非是以下几个方面的内容：首先，必须明确中国医疗保健体制改革的方向。如果没有看到政府的责任，或者虽然意识到政府在公共产品配置方面特殊的责任，但是，出于自身利益的考虑，千方百计地推卸或者减轻自己的责任，那么，中国的医疗保健体制改革必然是虎头蛇尾。如果政府缺乏足够的诚意，那么中国医疗保健体制改革就不会成功。

    其次，医疗保健体制改革不仅是财政体制改革的组成部分，同时也是行政体制改革的组成部分。从某种意义上来说，如果没有科学的行政体制改革，没有建立社会各界广泛参加的医疗行政决策机制，那么，中国的医疗保健体制改革必然会原地踏步。君不见，当医院出现医疗纠纷之后，政府医疗保健卫生行政主管部门不是站在患者的立场上，督促医疗机构查找原因，而是千方百计地为医疗机构找藉口，减轻医务人员的责任。

    第三，提高整个医疗保健行业的道德水准，需要新闻媒体持续广泛的监督。如果新闻媒体不辨真伪，把一些发生在医疗保健行业的丑闻当作美谈，那么，中国医疗保健行业将会陷入万劫不复的深渊。当年在中国中部地区曾经流传这样一个故事：一个生命垂危的小姑娘，被医院拒绝收治之后，无奈之下与自己的父亲准备回到农村老家。他们在长途汽车站候车的时候，一位当地职工医院的医生主动上前询问病情，并且作出了正确诊断。可是当患者的父亲要求医院收治病人的时候，医生却连连摇头。原因就在于当前中国医患之间的矛盾十分突出，如果病人死在手术台上，那么医生可能会招来杀身之祸。患者的父亲迫不得已在医院的再三要求下，签下了所谓的“手术同意书”，明确承诺即使自己的女儿死在手术台上也不会追究医院的法律责任。最终的结果是皆大欢喜，医生用自己高超的医术，解除了患者的痛苦，而患者为了表示自己的感谢之情，向新闻媒体投书。新闻媒体将这一事件披露之后，医务界拍案叫绝，鼓励所有的医疗机构都推广“手术同意书”。所以，解决中国当前医疗保健行业中存在的问题，既要加强法制建设，同时更要加强职业道德培训。

    考察中国医疗保健体制改革中存在的种种问题，人们不难发现，几乎所有的制度设计都存在争议，几乎所有的改革措施都存在弊端。但是，正因为人们过多的关注制度设计上的缺陷，而忽视了现行体制改革不到位所产生的深层次矛盾，结果导致所有关于医疗保健体制改革讨论，最终都变成了 “公说公有理，婆说婆有理”的无休无止的大争论。

    中国医疗保健体制改革必须从以下几个方面着手：首先，必须充分意识到医疗保健体制不是一个孤立的存在，而是整个社会体制的有机组成部分。当今中国所有的体制概括起来都是宪法体制，宪法体制的核心价值就在于寻求共识，凝聚共识。中国当前医疗保健体制改革之所以困难重重，根本原因就是在于改革者缺乏宪法意识，缺乏民主决策的基本常识。虽然国务院有关部门公布了医疗保健体制改革方案，广泛征求社会各界的意见。但是，从目前的情况来看，这是一种典型的独具中国特色的民主集中制——社会各界广泛讨论，充分表达的意见，可是，最终的决定权还在行政机关的手中，行政机关可以根据自己的需要，对公众发表的意见进行仔细筛选，找到其中最有利于自己的内容，并且写进医疗保健体制改革方案。这几乎成为中国民主决策的常态。这种在广纳善言民主决策表象下所包裹的专制独裁，甚至比赤裸裸的独裁统治更具有破坏性。所以决策者应当深刻地意识到，当前中国最大的问题就在于，必须改革民主决策机制，通过全国人民代表大会，直接征求公众的意见，并且由人大代表对医疗保健改革方案进行表决。中国当前最大的问题就是一个民主决策问题。

    其次，中国当前医疗保健体制改革一定要触及既得利益集团，让国有医疗保健机构通过改革走上重生之路。中国当前医疗保健体制改革所面临的窘境是改革被国有医疗保健机构及其工作人员所“绑架”，他们藉口大规模的医疗保健体制改革会降低医疗水平，千方百计地阻挠这场改革。在其他国家的医疗保健体制改革过程中，也曾经出现过类似的现象。只不过西方国家政府采取的是一种加大竞争的方式，而不是收买或者安抚的方式。

    中国政府应当全面放开执业医师资格准入制度。尽快完善执业医师法的有关条款，允许取得执业医师资格的医生自行开办诊所，并且在个体经营阶段实行政府补贴政策。譬如政府可以实行房租补贴，可以实行医疗器械租赁制度，可以让个体医生参加政府的招标投标活动，必要的时候可以明确规定，对于政府采购项目，个体医生可以获得优先权，政府的小额采购或者政府公务员的保健工作必须由社区医疗机构的医务人员来承担。只有这样，才能逐步摆脱既得利益集团的纠缠，才能防止国家主要医疗资源集中在少数国有医院，从而在整个中国医疗行业出现垄断局面。只要在医疗保健行业建立良性竞争的机制，那么，就能逐渐地改变当前中国医疗服务行业和制药行业之间狼狈勾结，共同损害患者利益的现象。反过来，如果像某些决策者所设计的那样，在中国的医疗保健行业“做大做强”，试图通过建立垄断性的医疗服务机构，提高整个辖区的医疗服务质量，那么，最终的结果很可能会出现地区性垄断局面，看病贵、看病难的现象非但不能缓解，反而会进一步加重。

    第三，中国医疗保健体制改革的核心在于医疗保健行政体制改革。当前我国医疗保健行政体制极不科学。卫生行政主管部门本位主义、行业保护的思想非常严重。当改革涉及到医疗保健行业企业或者个人的时候，医疗卫生主管部门的负责人就会跳将出来，大发雷霆。从表面上来看他们是在主持公道，但是，从本质上来说，这是一种典型的官僚主义，是一种不负责任的表现。

    中国当前改革千头万绪，在追求增长速度的大前提下，中国的医疗保健体制改革很可能会再次拖延。但我们必须严正地指出，中国的医疗保健体制改革关系到千家万户的生命健康；中国的医疗保健体制改革也是扩大内需的重要举措；中国的医疗保健体制改革还是中国民主政治体制改革的试金石。假如在医疗保健体制改革方面首鼠两端，假如在医疗保健体制改革方面光打雷不下雨，假如在医疗保健体制改革方面屈从于某些既得利益集团的压力，那么，医疗保健领域很可能会成为中国公众愤怒情绪喷发口，而医疗事故纠纷很可能会成为导火索，从而引发大规模的群体性事件。所以，决策者一定要痛下决心，快刀斩乱麻，彻底改革中国的医疗保健体制，使普通中国人能够从经济发展中获得实惠。

    （作者为中南财经政法大学社会发展研究中心主任）◆