未来中国新型社会医疗保障探讨：社会援助保障

（澳大利亚）孔保罗

    社会保障体系是现代社会关系国计民生的重要内容。本文对未来中国的社会医疗保障作了认真地探索，希望更多的读者和作者关注这一课题并提出讨论意见。——编者


引言：社会医疗保障的核心问题与目标


    社会医疗保障的核心问题是什么？目标何在？这是解决医疗保障问题必须首先搞清楚的问题，遗憾的是很多的专家学者并不理解这一点（甚至和某些普通民众一样，简单认为医疗保障问题也就是让人们看病不要钱）。从认识论的角度来看，中国现在的医疗保障问题不能解决的主要原因就在于此。其实，当前医疗保障的主要问题是：

    a) 如何使每一个社会成员都处于医疗保障的覆盖之下，也就是说，解决没有能力支付医疗费用的患者的实际困难，使他们也可以得到平等的医疗机会；

    b) 提高目前已经在医疗保障覆盖下的社会成员的保障水平；

    c) 将医疗保障问题转化为社会发展的杠杆。

    就西方国家而言，没有能力支付医疗费用的社会成员是：

    a) 未成年人；

    b) 大学生；

    c) 每月工资收入的老人；

    d) 低收入者；

    e) 失业者；

    f) 非法移民。

    中国的情况与西方有所不同，它没有大量的非法移民，但有庞大的农民和农民工（他们基本上没有医疗保障，甚至于根本没有在医疗保障的覆盖之中）。不过这些农民和农民工绝大多数也都可以归为低收入者。因此就中国的情况而言，解决医疗保障问题主要也就是解决这些人的医疗费用承担问题，使他们可以获得平等的医疗机会。这是一方面。另一方面，对于已经处在医疗保障覆盖中的社会成员，例如城镇医疗保障和所谓“新农合”覆盖下的城市居民和农民，则需要提高他们的保障水平，化解他们的医疗费用支付困难。

    不少人认为，要解决上述医疗保障问题，就是给予他们更多的“福利”。除此之外没有任何其他的方法。因此社会保障的目标也就是增加人们的福利。其实并非如此。要解决上述问题，绝对不是仅有增加福利一条路可走，而是有很多种不同的方法，而社会保障的目标只是也只能是彻底解决人们支付医疗费用困难，而不是给予人们某些福利——给予福利是根本解决不了社会保障问题的。


1.医疗费用的可承担定律：绝大多数人可以用自己未来的收入自我保障


    如果我们对目前无力承担自己医疗费用的人士进行一个更为深入的研究可以发现：绝大多数的人其实只是暂时付不起，而不是一生付不起。例如未成年人和大学生，只要他们长大之后就业，就非常有可能成为“有钱人”；如果现在我们借钱给他们，解决他们的当前的医疗费用问题，再让他们以未来的收入，逐步偿还医疗费用，那么他们就完全可以用自己未来的收入实现医疗费用自我保障——他们的医疗费用问题将不复存在。

    对于低收入者而言也是如此。因为一方面绝大多数的低收入者的收入并不是一成不变的，而是会不断变化的，另一方面只要有一个支付医疗费用的缓冲期，例如有10年、20年甚至一生的时间，可以逐步偿还医疗费用，那么即使是医疗费用较高，对他们来说也不是问题。

    医疗费用的承担能力与时间的正比关系示意图（略）

    对于没有正常工资收入的老人也是如此。经过几十年的积累，他们中的绝大多数往往也积累了一定的财产，这些财产在他们过世之后，就成为遗产，任何人都没有办法把它带到天堂或地狱去的。这些遗产的总价值也是可以支撑或部分支撑老人的基本医疗费用的。

    至于失业者，也不是问题，因为绝大多数的失业并不是终身的，统计表明：只要具有工作能力、积极寻找工作，失业者就可以重新就业，而且平均重新就业的时间不会超过13周。所以只要有一个支付医疗费用的缓冲期，失业者也是可以支撑自己的医疗费用的。

    社会成员承担医疗费用的类别示意图（略）


2.什么是社会医疗援助保障


    社会保障可以有不同的模式，而不仅仅是一种模式，即救济模式（遗憾的是，迄今为止人们并没有意识到这一点）。社会医疗援助保障，是相对于西方社会医疗救济保障模式而言的一种新型社会保障，其基本原则就是让每个人可以用未来的收入实施自我医疗保障，未来收入不足以自我保障者，由整个社会实施救济保障。为了理解方便，这里称之为ABC医疗直通车，具体要点如下：

    a) 社会保障体系为无力支付基本医疗费用的患者（即老人、少年儿童、大学生、失业者、低收入者及不能立即支付巨额医疗费用的中产阶级）垫付基本医疗费用，包括医疗和药品（这里所谓基本医疗的涵义是指一般人们所需要的正常医疗，而不是特殊的医疗，例如没有必要的整容、变性、特殊药物、日常保健等等）；

    b) 待这些患者形成还款能力之后，再以缴纳税费的方式，逐步偿还这些医疗费用及其利息给社会保障体系；

    c) 如果没有收入，或收入低于贫困线，则可以暂缓偿还，待有收入或收入高于贫困线之后再逐步偿还；

    d) 如果收入一直都处在生活贫困线以下，永远不需偿还（由社会保障体系承担全部费用）；

    e) 如果过世，而医疗费用尚有全部还清，其遗产首先应该用于偿还医疗费用。结余部分归继承人。如果遗产不足以偿还全部医疗费用，则由社会保障体系承担；

    f) 对当前的医疗保障税费实施改革，适当降低目前的收费标准及提高保障水平。

    实施社会援助保障，可以立即建立起覆盖13亿人的全面而优质的社会医疗保障体系，而且还可以产生巨大的社会政治与经济效益，例如：

    1) 可以立即实现人人在基本医疗面前全面平等，因为任何人都不存在付不起医疗费用的问题。

    2) 可以立即化解社会医疗保障费用短缺的问题，因为在每个人都是以自己未来的收入自我保障，未来收入不足以自我保障者，才需要社会保障体系的救济；而这部分人实际上不足人口总数的１０％。

    3) 医疗服务可以立即在公益化的基础上完全市场化（产业化），因为即使市场化也不会产生看不起病的问题。这就可以避免西方社会医疗保障体系所难以解决的待医时间过长问题，使人们有病就可以得到及时治疗。

    4) 政府可以节约巨大的开支，因为人人都看得起病，所以医疗服务完全可以市场化经营，而不必由政府来实施所谓的公益化经营。这就可以使政府更大幅度地减税和消减其它方面对民众的变相税费（例如政府就可以不必依靠出售土地的方式筹集资金已满足财政支出的需要，从而可以极大地降低房地产的价格）。

    5) 极大地促进社会经济的发展。医疗实际上也是一种社会消费（因为它也是需要支付费用的），而且是一种基本的社会消费。不过由于很多人无力支付医疗费用，这种基本的消费被抑制了，这不仅造成严重的社会问题，更极大地制约了社会经济的发展（人们不得不保有一定的储蓄以准备支付未来可能需要的医疗费用）。实施医疗援助保障，则人们就不必再抑制这种正常的基本消费。

    这种社会效果，即使是暴力革命也难以实现的。就中国而言，则完全可以说是自1949年和1978年以来又一个社会发展的里程碑。


3.前所未有的人性化“贷款”


    社会医疗援助保障是一种建立在各尽所能、各取所需基础上的新型全面社会保障，它在一定的意义上来看也是贷款，与一般商业贷款没有区别，因此社会医疗援助保障也可以称之为社会医疗贷款保障。不过必须注意的是：社会医疗保障的这种“贷款”与一般商业贷款也有本质不同：它是社会保障，如果收入低于贫困线，或者没有收入，则无需偿还，这是其一。其二，获得这种“贷款”保障的同时，还可以获得相关医疗保障税费减免。其三，它无须任何人的担保（而商业贷款一般则是需要抵押或担保的）。这三点是任何商业贷款都不可能做到的。因此社会医疗保障“贷款”并不是一般的商业贷款，而是一种人性化的“贷款”，是一种新型的社会保障模式。这是一方面。

    另一方面，社会医疗费用“贷款”保障，与迄今为止的社会医疗救济保障也不同——社会医疗救济保障实际上就业社会救济，接受这种救济并不需要偿还，所以它实际上也就是一种施舍。而社会医疗费用“贷款”保障则是社会援助，是需要人们在可以承担得起的情况下，连同利息一起悉数偿还的。因此它不是社会救济，也不是施舍，而是一种新型的社会保障。在这种新型的社会保障模式下，将会出现一种新型的社会关系。纵观人类社会经济现象，我们可以非常清晰地发现，当财产由个体转给另外一个个体时有三种不同的类型：

    a) 买卖关系（包括一般买卖、租赁等）；

    b) 借贷关系（包括赊账、借贷、拆借）；

    c) 赠送关系（例如财产继承，救济等）。

    在社会保障问题上，迄今为止的解决方式有两种：一是基于前两种关系，不闻不问；二是基于第三种关系，一律实施救济。目前西方社会保障体系所基于的原则就是救济，其基本特点就是无偿性和有限性。可是相对于社会保障而言，单独运用以上三种经济关系中的任何一种都不能解决问题，甚至于引起灾难。我们需要而且也必须汲取上述三种关系中适用于社会保障的部分，建立一种新型的社会经济关系作为社会保障体系的构建基础。这种关系既非买卖关系、也不是借贷关系，更不是简单的赠送关系，而是三者的结合，既是买卖、借贷又是赠送的经济关系——这就是：

    a) 当社会成员本身因经济收入的原因还不能承担教育、就业、健康、养老乃至住房所需要的费用时，由社会保障体系来承担全部责任；

    b) 而当社会成员因为解决了上述问题，从而形成了足够的还款能力之后，则要求他们必须在不影响其基本生活的前提下、逐步偿还全部费用及其利息，并包括所有的服务费用在内；

    c) 除非发生意外或其它可以接受的原因导致其暂时或永久性丧失其工作能力——在这样的情况下则由社会保障体系予以暂缓或完全豁免其偿还责任。

    对于这种新型的社会经济关系，我们称之为ABC经济关系。我们不能不承认，这种关系实际上是一种各取所需与各尽所能的社会关系，是非常公平合理的——它既可以使失业者得到有效的失业保障，又可以避免给家庭、政府和社会保障体系带来不堪承受的沉重负担。而社会医疗援助保障就是基于这种新型的社会关系。因为它在任何一个患者发生支付医疗费用的困难时，为他们提供全面的费用援助，而一旦患者产生的还款能力则需要连同利息一起逐步偿还；可是如果患者未来的收入不足以偿还（收入低于贫困线）则无需偿还。

    应该看到，建立在这一基础上的社会保障体系，与今天西方社会救济保障体系所形成的大锅饭有着本质的不同，而且它是非常符合各取所需各尽所能的社会基本公平原则的，是社会主义合理性（全面帮助每一个社会成员）与资本主义合理性（等价交换原则）的巧妙融合。


4.新型社会抚养模式


    迄今为止人类社会的抚养和赡养的基本模式是：中间一代抚养下一代，同时赡养上一代。因此现在下一代和上一代的医疗费用承担主体实际上还是家庭的中间一代——他们缴纳税费给社会保障保障体系和政府，社会保障体系和政府再将这些通过税费收集到的资金全部或部分用于社会医疗保障。

    社会医疗援助保障，是一种新型的社会抚养和赡养模式，在这种模式下，下一代和上一代通过获得社会“贷款”保障而事先获得自己未来的收入，以解决自己的医疗费用问题，而不再依靠中间一代的抚养和赡养。所以它和社会救济保障分属两种不同的模式。

    需要注意的是：如果家庭不必承担下一代和上一代的医疗费用，而是由上一代和下一代自己通过已经获得的未来收入和今后去世后的遗产来承担，则绝大多数家庭承担医疗费用的能力就会得到空前提高。因为在通常的情况下，家庭的中间一代是少数（在中国，随着独生子女政策的继续实施，将会出现一个中间一代需要抚养和赡养7个人乃至15个人甚至于更多人的局面）。因此社会援助保障对于家庭经济结构的变化具有革命性的意义。它必将极大提高家庭在各个方面的经济支付能力，包括医疗费用的承担能力，优化家庭生活质量。


5.社会保障体系不会亏损


    实施医疗费用援助保障，绝大多数的“贷款者”是可以偿还医疗费用给社会保障体系的。当然也不能排除，有一些人未来的收入不足以自我保障，例如丧失了工作能力的残疾人士、因意外而突然去世的人士和绝对的低收入者。可是这样的人比例并不高（应该不会超过人口的10%）。

    另一方面，社会保障体系实际上对每个社会成员都承担着不可推卸的保障责任，因此如果社会保障体系不是对社会成员实施援助保障，就得实施救济保障。二者必居其一。而实施了援助保障，就无需再实施救济保障。因此社会保障体系可以节约巨大开支——社会保障体系援助的对象越多，它所节约的医疗救济费用也就越大。在这样的情况下，即使有20%的患者最终无法部分或全部偿还医疗费用，社会保障还是收大预支，因为它不必救济80%社会成员。而如果不是实施援助保障，它就必须救济100%的社会成员。这是其一。

    其二，社会保障体系“贷款”给患者不会产生赖帐问题。因为任何社会保障体系都由一个收费体系和一个付费体系组成的系统，这一系统应该也可以也必须覆盖每个社会成员。赖掉社会保障的债就是赖掉了自己的社会保障，因此社会保障体系“贷款”给患者，不会产生赖帐不还问题。即使产生了，也不会有损失。所以社会保障体系本身就是一个天然的资金周转的安全保障平台。所以社会援助保障不会给社会保障体系造成亏损，而只会降低其开支。


6.援助越多越省钱


    传统的西方社会救济保障，救济对象越多，则开支越大。这是西方很多国家限制移民、尽可能降低社会保障标准和增加对民众的税收的根本原因，也是美国一部分民众强烈反对奥巴马医疗改革的关键所在。但是社会援助保障则不然：它所援助的对象越多就越省钱。

    这里我们在从个人平均医疗费用的支出和当今中国纳税人所缴纳的医疗保障税费来做一个分析说明。如果要达到欧盟国家目前的医疗保障水平，则中国医疗保障的支出应该占ＧＤＰ的10%不到。这里暂且以10%来计算。2008年中国GDP为31万亿左右，10%也就是3.1万亿；而根据官方公布的统计数据，2008年底全国总人口为13.2800亿人。这就是说，要达到欧盟国家目前的社会医疗保障水平，则人均年平均医疗保障费用需要在2335元左右，平均每月仅为195元。而2008年，中国的人均寿命约为72岁，以此推算，按照2008年的物价和GDP标准，中国民众平均一生的医疗保障费用需要不到17万。

    那么当前中国一个普通的就业者所缴纳的医疗保障税费是多少？由于中国目前的社会医疗保障体系并不是全国统一的，因此不同的地区有所不同。以北京地区为例，在2008年，即使一个最低收入的就业者及其雇主每月所需缴纳的最低标准医疗保障税费，平均也已超过270元人民币，而且其中还不包括工伤、生育、附加医疗保险。如果将这些费用也计算在内，则这一费用就更超过357元。如果说个人职业平均生涯为41.5年，则按照这一最低标准所缴纳的医疗保障税费就超过了17万。可见，只要有工作，即使对于收入较低的就业者而言，17万的医疗保障费用也是毫无疑问可以承担的（因为他们现在实际上已经在提供缴纳医疗保障税费的方式自己承担了这种费用）。如果再加上死后不必带到天堂去的遗产，可以自己承担医疗费用的人士会更多。

    对于因没有收入而付不起医疗费用的未成年人、大学生而言，他们一般都是可以就业的（现在有很多人对于大学生就业有一种错觉，认为大学生找不到工作就是社会就业机会短缺造成的，是无法解决的。其实并非如此，大学生找不到工作仅仅是在毕业之后的一个短时期之内找不到工作，随着毕业时间的延长，一般在52周之内就可以找到适合自己的工作）。其他失业者也是如此。

    至于老人，前面我们也已经谈到，他们虽然往往已经没有工资收入，可是他们往往经过一生的积累，多少也已经有一些根本无法带到天堂去的财产。因此完全可以在他们过世之后用于偿还医疗费用（西方的“反向贷款”就是利用这一原理）。当然不可否认，现在有一些老人比较贫困，财产的价值也不足以自我保障。不过就整个社会而言，他们所占的人口比例并不会太高。对于这样的人，社会保障有责任提供全面救济保障，否则就违背了文明社会的最基本原则。

    或许会有人质疑：中国的农民其人均年收入目前刚刚突破5000元，还有许多失业者，他们收入有限，甚至于没有收入。因此要他们以未来的收入实施自我保障是不可能的。其实这只是一个假像：因为实施社会医疗援助保障，是让每个人都以自己未来的收入自我保障，在这种情况下，尽管农民人均年收入是5000元，可是他们无需承担孩子和老人的医疗费用，因为孩子和父母可以获得社会医疗援助保障，所以农民家庭负担将大大减轻，其支付能力远远超过了年人均收入5000元的概念。另一方面，如果给予农民以足够的偿还医疗费用的缓冲期，使他们可以用一生的收入来逐步偿还，则绝大多数的农民也是可以用自己未来的收入实施自我保障的。此外，社会援助保障不仅可以应用于医疗，也完全适合教育和就业及养老，在这样的情况下，农民的收入将会立即得到大幅度增长。

    只有那些永久性的穷人——收入永久性低于贫困线，且去世后没有任何财产的人，才无力承担或无力全部承担自己的医疗保障费用。而这种永久性的穷人，绝大多数是丧失工作能力且无财产的人士，他们所占的人口比例，应该不会高于10%。可见，绝对付不起医疗费用的患者，通常不会超过社会总人口的10%。所以，社会保障贷款给每个患者之后，只需要救济保障10%左右的人口，而不必再救济保障100%的人口（而对于绝对支付不起医疗费用的部分社会成员，即使社会保障不“借医疗费”给患者，也不能推卸保障责任，否则就违背了文明社会的基本原则）。


7.资金消耗无底洞的消失


    任何社会救济保障体系，实际上都是一个资金消耗的无底洞。因为它实施救济之后是无需被救济者偿还任何费用的，即使被救济者成为百万富翁也不例外。被救济者仅仅需要缴纳税费而已（这种税费与绝大多数人所获得的救济在数量上是完全不同的）。这是一方面。另一方面，救济是没有底线的，随着社会救济的发展和生活水平的提高，救济的水平也必须相应地提高，发展救济就会越来越失去作用。所以，它对于资金的需求是无限的——它是一个资金消耗的无底洞。西方社会经济之所以在二次大战之后发展滞缓，关键的原因就在于在二次大战之后西方各国都建立起了社会救济保障体系，也就是说都出现了资金消耗的无底洞。它像一个怪兽一样，吞噬了西方经济发展的活力。

    救济保障体系资金来源示意图（略）

    但是，社会援助保障体系则完全不同。因为它是建立在各取所需各尽所能基础上的，也就是说，是需要被援助者在形成还款能力之后，连同利息一起逐步偿还的，除非其收入低于贫困线。而至少有90% 被救济者可以偿还这种费用。在这样的情况下，社会保障体系就可以产生合理的利润，而且仅仅需要救济保障不到10%的绝对贫困者。在这种情况下，它就不再是资金消耗的无底洞——无需多少年，它就可以形成一个自我资金循环体系，它的主要资金来源就可以不是政府的税收，而是自身的资金运作。所以，社会医疗保障体系也就转化成为一个资金周转的安全保障平台。

    社会援助保障资金运作示意图（略）

    由于社会保障体系不再是一个资金消耗的无底洞，而是一个资金周转的安全保障平台，因此它就可以想金融体系借贷，来解决当前资金的短缺问题。而由于社会保障体系的可靠性和它不再是资金消耗的无底洞，同时它的资金是用于基民生，在这样的情况下金融机构是非常愿意贷款给它的——这种贷款，实际上是金融机构求之不得的最优质贷款。因此，社会保障体系的资金短缺问题将不复存在：任何一个国家都可以立即建立起全面的全民的优质的社会保障体系（在这种情况下，美国的医疗保障改革困境将不复存在）。


8.高质量医疗保障


    任何社会救济医疗保障，都不可能是一种真正的高质量保障，而是有限的低水平保障。因为救济是一个无底洞，为了节约资金，或者说受资金的限制，任何一个国家的医疗救济保障体系都不可能完美无缺。事实也正是如此。目前西方国家的社会医疗服务，都存在着两个方面的问题，这就是：服务质量差（主要表现为就医等待时间超过了病情允许的限度），许多药品、一些专科需要自己承担部分或全部费用（即使患者没有能力也是如此，因此总是有一些患者根本没钱看病）。而在中国更存在所谓“大病封顶”的规定，倘有大病，一些家庭难免有倾家荡产之虞。所以在中国，即使在城镇医疗保障的覆盖之中，也需要另外购买商业性医疗保险。

    可是在医疗援助保障模式下，这些问题都可以得到完美解决。因为如果患者付不起正常医疗所需要的费用，就可以获得医疗援助保障——“医疗费用贷款”，而且如果今后没有能力偿还就可以减免。而正常的医疗可以包括所有的专科（甚至于牙科）和所有的药物，只是不包括那些非必要的医疗和药物，如一个正常的女人非得要做变性手术成为一个男人，或者患小病却拒绝使用常规药品，而一定要使用根本没有必要的高级药品等等。

    所以，社会医疗援助保障的保障水平，完全可以也必定可以超过传统的救济保障。在这种保障面前，可以说是基本上实现了人人在医疗面前平等（而这是救济保障根本不可能达到的目标）。

    还需要指出的是：当前医疗救济保障水平不高的一个重要原因是占人口总数一小部分的就业者（纳税人）承担着全部社会成员的医疗费用。而在实施社会医疗援助保障之后，这一问题将不复存在——因此纳税人可以适当的减轻税费负担。


9.医疗保障应该是全面援助体系


    人类社会医疗保障体系应该是一个全面援助体系，它应该保证每个社会成员在患病时可以及时得到平等的资料，无论其贫富、肤色、种族、信仰如何；但是它同时也不应该是一个“大锅饭”，不应该对任何一个实际上可以承担医疗费用的人实施无偿救济（无论其是否可以即时承担还是逐步承担医疗费用）。

    更为简单地说，在文明社会，任何一个社会成员出现医疗费用困难时，都应该获得社会医疗保障，但这并不意味着必须对每个人都实施无偿救济，更不需要我们用部分人当前的收入来实施救济性保障。对于可以自己承担的人，根本没有必要“锦上添花”。而对于仅仅是暂时付不起费用的患者，我们也应该建立使他们可以逐步承担医疗费用的缓解机制，让他们自己以未来的收入自我保障，而不是无偿救济。只有对付不起医疗费用的患者才需要实施无偿救济，才需要我们“雪中送炭”——我们不能允许有任何人因贫穷而得不到医疗机会。

    可是西方社会医疗救济保障并没有对患者的支付能力加以严格区别，而是都不加分别地一律实施救济性保障，这既不符各取所需、各尽所能的社会基本公平原则，更造成了资本主义社会的“大锅饭”（实际上它与计划经济体制下的“大锅饭”没有任何不同）。

    在这样的情况下，西方社会保障体系当然就需要消耗巨大的资金，而且不可避免地成为一个资金消耗的无底洞。西方社会之所以无法承受医疗保障的沉重负担，之所以要进行社会保障制度改革，关键就在这里。不打破“大锅饭”，则西方社会保障根本不可能有前途，西方社会经济就根本不可能恢复活力，重新走上高速发展的道路。可是非常遗憾，迄今为止的西方各国医疗保障改革，仅仅是围绕着消减医疗保障展开的，而不是围绕着打破这个“大锅饭”展开的，因此根本上行不通的。西方医疗保障改革失败的关键就在这里。

    由此可见，社会援助保障模式是当前世界各国的唯一合理选择——世界各国都应该以社会援助保障取代社会救济保障。◆