美国部分民众反对奥巴马医疗改革的原因

孔保罗

    对于奥巴马的医疗保障改革，一部分美国民众非常支持，一部分民众则坚决反对，即使在美国国会通过了打了很大折扣的医疗改革方案之后，一些州政府还是非常激烈的反对，有36个州表示会诉诸法律来对抗奥巴马的折中了的医疗改革方案。这究竟是为什么？有专家指出，这是一些既得利益集团在作祟。可是反对奥巴马医疗保障改革的主要力量实际上是“茶党”，他们只是普通民众而已。把这些普通民众说成是既得利益集团，很难使人信服。


西方社会保障模式的基本特点：抽血式保障


    如果对世界各国的社会保障模式做一个纵览，并不能发现它有一个基本的特点，这就是所有获得社会保障的社会成员，都无需悉数偿还所获得的保障。例如无需偿还失业救济金，无需偿还养老保障金，无需偿还最低生活保障，无需偿还学习津贴等等。所以，这种社会保障实际上就是社会救济。在这样的情况下，社会保障的主要资金来源只是也只能是来自可纳税人的税费，而不可能是来自任何其它的方面，而且社会保障自然而然地就成为一个资金消耗的无底洞。就这种意义而言可以说，这种社会保障实际上就是一种抽血式保障——它有三个和基本的特点：第一，它的“血液”来源是社会，而且主要是来自对社会的可纳税人征收的税费；第二，它需要不断地对社会进行“抽血”，也就是不断地对纳税人征收税费，一旦这种税费枯竭，则这种社会保障体系也就自然会崩溃；第三，它需要没有限度地“抽血”，因为任何救济都是没有底线的，都是随着社会的进步与发展而不断提高标准的；第四，它总是缺少资金，实际上可纳税人所交纳的税费总是有限的，根本不足以对全体社会成员一律实施高标准的救济。

    事实也正是如此。自社会保障体系建立起来之后，西方国家就发现两个方面的问题，这就是耗资巨大，可是效果却欠佳。且不谈美国有数千万人还没有任何社会医疗保障，即使在欧洲，虽然在社会医疗保障的覆盖面上超过了美国，可是这种医疗保障体系所带来的问题也使得人们难以接受，这就是候医时间漫长，远远超过了患者实际上可以接受的时间限度。同时还有很多的项目并不在社会医疗保障的范围之中，例如牙科和各种其它的专科，往往需要人们自己另外掏钱。这是一方面。另一方面，社会保障所消耗的资金非常巨大，在欧盟国家，目前欧盟国家社会保障的开支已经占到其GDP的30%以上，而且还在一路攀升，根本看不出终止的迹象。这种沉重的负担，使得民众税收非常沉重，政府财政赤字连年增加，因此整个社会经济的发展受到极大的桎梏。西方经济学家发现：自西方各国的社会保障体系建立起来之后，其经济的发展速度就开始滞缓，而且社会保障所消耗的资金占GDP的比重越大，经济发展的速度就越缓慢。西方国家惊呼，社会保障的资金危机是一个超级的次贷危机，再不改革，必定会从根本上拖垮西方经济。而且实际上现在已经有一些国家如希腊和冰岛等，已经出现了严重的社会危机。所以在社会保障体系建立之后，西方社会在朝与在野党的主要争论的问题，就是社会保障如何改革。


严酷的现实：美国社会经济已经无血可抽


    虽然美国目前的社会医疗保障在覆盖率上远远没有达到欧盟国家的标准，可是对美国目前的经济而言，实际上已经无血可抽。只要对美国社会经济的基本情况和社会保障及医疗保障的开支有一个简单了解，就可以发现这一基本事实。

    根据美国联邦统计局的数据，2009年，美国的GDP总量为142582万亿美元，可是联邦政府财政总收入实际上居然达到21050万亿，再加上州政府12035万亿和地方政府的财政收入11330，三者之和为44415万亿，占GDO总量的31.1%.比例之高是非常惊人的。这是其一。

    其二，如果我们对美国政府的财政收入来源和支出再进一步进行分析，还可以发现问题更为严重。在美国政府的财政收入中，个人所得税和社会保障税费所占比重非常巨大，仅仅在联邦政府收入中，2009年个人所得税就有10535万亿，而社会保障税费就有8826万亿，两者之和占联邦政府实际收入的91.9%.可见个人承担的税务责任也是非常惊人的。

    其三，虽然财政收入在国民经济生产总值中所占比例极大，财政收入的绝对值也非常惊人，可是与政府的支出相比较而言，却还是捉襟见肘，入不敷出。在2009年，联邦政府的财政支出实际上就达到了35177美元，再加上州政府13427和地方政府的市级财政支出17394，更达到了60908万亿美元，超出实际收入16493万亿，是实际收入的137.1%.尤其重要的是，这种收入和支出的差距，并非仅仅是2009年才有产生的现象，而是几十年来一直就有的，迄今为止，这种累积下来的财政赤字已达到13万亿美元空前水平。

    2009年美国联邦、州及地方政府财政总收入与总支出示意图（本文示意图见图文版）

    2009年美国联邦政府税收结构示意图

    在这样的情况下，美国政府再继续进一步增加税费，余地是非常有限的，除非不顾社会经济发展活力被进一步窒息的危险。换言之，占GDP总量31.1%的税收比例也许就是美国社会经济正常发展的税收底线，再进一步增加税收，美国社会经济就会出现更为严重的问题，甚至于走向崩溃。这从美国最近一些年的GDP发展可以得到证明。二次大战以来，美国也按照《大西洋宪章》的基本精神建立了社会保障体系，而在建立起这一体系之后，社会经济的发展速度就开始下降（虽然有些年份曾经出现过高增长，可仅仅是昙花一下而已），直到现在仍旧没有走出低谷（也不可能走出低谷）。

    那么，美国政府是否可以消减其它方面的开支，来满足社会保障和医疗保障的开支？就目前的情况而言这种可能性也非常小。因为在政府支出中，社会保障和医疗保障所占比例已经是最高的了，在2009年联邦和州及地方政府开支中，退休金和社会福利及医疗保障的开支已经达到25234万美元，占美国联邦政府、州政府、地方政府开支总和的56%.其中医疗保障就有10002万亿，占全部政府开支的16%，高于国防开支3个百分点，甚至于超过了教育开支。可见，在这样的情况下，再进一步增加消减其它方面的开支来满足社会保障和医疗保障的开支，即使可能，余地也是非常有限的。

    2009年美国联邦、州及地方政府总开支结构示意图由此可见，当今美国社会的实际情况是：对于美国社会的医疗保障和社会保障而言，已经无血可抽。


奥巴马医疗改革的实质：卖掉肝脏治疗肺病


    如果我们对奥巴马的医疗保障改革方案进行一个认真的考察，并不难发现其目标是非常明确的，这就是将目前美国社会医疗保障的覆盖面扩大，使目前未包含在医疗救济保障范围之内的3200万美国人（并不包括大约所谓1500万非法移民在内）享有医疗救济保障，同时降低医疗保障开支，以拯救被医疗保障逼迫到崩溃边缘的美国经济。这无疑是非常正确的。可是如何来实现这一目标？从奥巴马所提出的方案来看（尽管现在的方案已经不再是他最初提出的方案，而是一个被迫修改、非常折中的新方案），途径有二，一是采取严格的行政措施，对目前的商业医疗保险的高额收费实施限制，抑制其利润，二是再进一步增加税收。

    任何人都不能否认，对商业性的医疗保险机构采取措施来抑制其不合理的利润是非常正确的——目前美国社会的医疗总费用已经占GDP的17%（请注意：医疗开支与社会医疗保障的开支是两个不同的概念。前者是指整个社会为医疗而付出的费用，后者仅仅是社会保障所承担的救济保障支出），比例之高是世界上罕见的。可是效果却不佳。其中一个主要的原因就是由于社会医疗保障的覆盖面不全，一些人不得不购买商业性的医疗保险，而商业性的医疗保险为了维护自己的利益，或者说为了确保自己稳赚不赔，不得不采用各种方法规避风险，提高保险费用、降低保险开支。因此造成了商业性医疗保险费用过高、并导致整个美国社会医疗费用过高的现象。

    但是采取奥巴马所提出的方法来抑制商业性保险机构的利润是否会取得预期的结果，也是任何人都无法保证的。因为商业性医疗保险机构为了维护自身的利益，必定还是会通过各种其它的方法来规避风险，降低保险开支，提高利润水平。这是一方面。另一方面还必须看到的是，即使对商业性医疗保障机构的利润监管可以在一定的意义上降低民众的医疗保险开支，可是这种节约所带来的资金，并不一定会导致减税，因为实际上并没有任何一个专家学者可以给出令人信服的证据，证明这种节约的资金大于给予3200万人社会医疗救济保障所需要的资金。恰恰相反，倒是有非常多的直接和间接证据表明，奥巴马的医疗保障改革必定会进一步增加税收。根据美国独立预算评估机构“国会预算局”的数据，在奥巴马医改法案生效后的第一个10年内，美国政府预算赤字将会因此而减少1380亿美元，平均每年仅仅减少了138亿；在第二个10年内减少约1.2万亿美元，平均每年仅仅减少了1200亿。可是给予3200万人以社会医疗救济保障需要的资金远远高于这一水平。所以扩大社会医疗救济保障的范围，给予3200万人以医疗救济保障，毫无疑问需要进一步增加税收，因为这是救济保障资金的基本来源。这是任何人（包括奥巴马自己在内）都无法否认的。所以，在奥巴马的医疗保障改革方案中，也明确地说明了要增加税收——尽管是部分人士的税收。

    综上所述，奥巴马并没有给出一个可以不再对美国经济继续“抽血”甚至于仅仅是减少“抽血”量的医疗保障改革方案，因此可以断言：他的医疗保障改革并不会停止对美国经济的“抽血”或减少“抽血”，相反只会进一步加大对美国经济的进一步“抽血”。而由于美国经济实际上已经无血“可抽”，所以在这种意义上完全可以说，奥巴马的社会医疗保障改革，实际上就是一个“卖掉肝脏来治肺病”的方案而已。

    应该看到的是，奥巴马的医疗保障改革方案最终并不可能真正地治愈“肺病”，因为它最好的结果实际上也不过就是达到欧盟国家目前社会医疗保障的水平而已。所以，可以说欧盟国家社会医疗保障的现状就是奥巴马医疗保障改革所可能达到的最好的未来。而欧盟国家社会医疗保障的现状还是“病态”的，是欧盟国家都不满意的，都在非常积极地改革的。因此奥巴马的医疗保障改革，实际上根本不可能解决美国社会的医疗保障问题。但悲剧的另一方面是，它对于美国经济的伤害是不可低估的，非常可能会成为“压垮美国经济的最后一根稻草”——这就是美国很大一部分民众（如“茶党”）强烈反对奥巴马医疗保障改革的基本原因。换言之，如果奥巴马的社会医疗保障改革方案，真的是可以鱼和熊掌兼得——既可以大幅度减税，又可以使每一个美国人都获得全面而优异的社会医疗保障，那么谁会反对他的方案？


奥巴马的悲剧是西方知识份子的悲剧


    由此可见，美国民众反对奥巴马医疗保障改革也并不是没有道理的——如果说他们是为了维护自己的既得利益，那么我们就可以说，既得利益可以分为合情合理的既得利益与不合情不合理的既得利益，对于合情合理的既得利益，任何人都是完全有权维护的，对美国民众来说也是如此。简单化地指责美国民众反对奥巴马医疗保障改革，是为了维护自己的既得利益，是不妥当的。

    然而，作为知识份子，像普通民众一样仅仅是指责奥巴马的社会医疗保障改革是没有道理的，因为奥巴马必须为解决美国社会的医疗保障问题和经济问题承担社会政治责任，也就是说，奥巴马必须进行社会医疗保障的改革，这是他当选为美国总统的重要原因和做为美国总统而不可回避的责任。而在另一方面，迄今为止西方知识份子还没有找到一条对社会保障进行改革的新型道路——也就是没有找到新型的社会保障模式，可以使得每个人都获得全面而优异的社会医疗保障，实现人人在医疗面前平等，同时又极大地促进社会经济与社会公平的发展。如果我们心平气和地考察一下西方社会在社会医疗保障方面的理论，并不难发现：西方虽然极其重视人权，可是迄今为止还没有一个人权理论家明确提出，在医疗面前人人平等的理论，甚至于没有提出这样的口号！我们不能不非常坦率地承认，这其实是西方民主社会的一个巨大的缺陷和悲哀！因此这一情况下，奥巴马实际上可以做到的最多也就是提出一个“卖掉肝脏来治肺病”的根本不是改革的“改革”方案，而根本不可能做得更好和更多。更为坦率地说，要真正解决美国社会医疗保障问题，仅仅靠长官意志是根本不可能的——奥巴马医疗改革的困境实际上是知识份子所提出的社会保障模式的破产。知识份子必须对此进行反省，必须在肯定社会保障目标的前提下，对实现社会保障目标的模式进行深入地研究，必须拿出新型的社会医疗保障的改革方案来，这是解决社会医疗保障问题的唯一希望所在。◆