从美国政府停摆谈全民医保

胡 平

　　由于美国参众两院未能就政府预算达成妥协，从10月1日起，美国政府停摆。

　　两院之所以在政府预算问题上僵持不下，原因是共和党反对民主党奥巴马总统提出的医改法案。

　　17年前，美国政府也停摆过一次，那次停摆的起因也是共和党反对当时的民主党克林顿总统提出的全民医疗保险计划。

　　从历史上看，全世界第一个实行全民医疗保险计划的是英国。1948年，在工党主持下，英国建立了全民公费医疗体系（简称NHS）。去年伦敦奥运会，英国人还骄傲地把它的这一成就展示于开幕式。

　　现在，世界上绝大部分发达国家都建立起了全民医保，不少发展中国家也在积极推动全民医保的建立。

　　然而，全民医保制度也引出很多问题，招致很多争议乃至反对。近些年来，一些西方国家陷入财政危机，债台高筑，其中很大一部分就出在全民医保上。

　　在美国，共和党和民主党在全民医保问题上尖锐对立。不少论者指出，这种对立深刻地反映了两党在价值观上的重大差异。共和党主张小政府反对大政府；强调个人选择个人负责，反对政府越俎代庖借花献佛，奖懒惩勤；如此等等。

　　我以为上述说法未免失之笼统，失之泛泛，并未触及到问题的特殊性。

　　我们知道，全民医保是整个社会保障体系或福利体系的一部分。千百年来，很多人都怀抱这样一种理想，希望一个社会能够做到：人人有饭吃，有衣穿，有房子住，上得起学，看得起病，养得起老，等等。这种理想并不必然意味着让国家包办一切，但总是要求政府负起某种责任，至少，是要政府承担起“保底”的作用。

　　我们看到的是，在今天，起码是在发达国家，上述社会保障体系清单中列出的大部分条目都已经得到实现。

　　就拿人人有饭吃这一条来说吧。这在美国早就不成其为问题。且不说一个人由于天灾人祸丧失谋生能力，就算你是游手好闲而一文不名，除了民间慈善机构外，还有政府的有关机构给你提供免费的吃喝。有衣穿的问题也早已解决。不错，美国还有许多无家可归的流浪汉，但他们露宿街头并非因为无处住宿，而是出于他们自己的选择。政府修建了足够多的收容所为无家可归者提供住宿，只是有些人出于这样那样的缘故不愿意去（参见我写的《从美国的无家可归者谈起》）。

　　为什么在吃饭穿衣等问题上实行社会保障较为容易、也较少争议，唯独在医疗保健问题上那么困难、有那么多争议呢？依我看，主要有两个原因。

　　第一，人对吃饭穿衣的需求，相对而言比较容易达到饱和，而对医疗保健的需求却具有很强的延伸性，几乎永无止境。

　　人的肚子就那么大，每天需要的热量和营养也就那么多。千百年来，人类在食物方面没有多大的创新和进步。由于经济的发展，物质产品越来越丰富，只要政府调配得当，从富人交的税中拿出很有限的一部分，就可以保证让最穷的人也能吃上饭吃得饱。在高度发达的国家，穷人也能够吃得营养吃得健康，富人无非是能吃得更花样更美味而已。

　　然而，治病和保健的问题就不同了。就在过去这一百年间，人类在医学上取得了惊人的进步。婴儿死亡率大幅降低，人均寿命以及预期寿命大幅提高，很多原先的不治之症都能得到医治。于是，人们对医疗保健的需求和期待也随之大幅提高了。尽管由于经济的发展，人们－－包括政府－－可以用来花在医疗和保健上的钱越来越多，但由于人们对医疗保健的要求和期待越来越高，因此总是达不到饱和，得不到满足。

　　譬如在过去，人得了心脏病只能服用药物。起初，药物很贵，穷人买不起；随后，由于制药技术的发展，成本降低，药物的价格也下降了；再加上人们收入的普遍提高，一般人也能买得起药了。在这时，政府只消投入有限的资金，就可以保障让最穷的人也服得起药。按说在这时，心脏病患者看得起病的问题就基本解决了，但其实不然。因为在这段期间，医学技术又有了重大的发展，人们不但发明了新的药物，而且还发明了人工搭桥，发明了人工心脏，甚至还能进行自然心脏的器官移植。于是心脏病患者自然不再以能服用药物为满足，他们都希望能得到更好的治疗，而更好的治疗需要花更多的钱，一般人又出不起了，政府投入同样的资金又不够用了。这里还不说器官移植的特殊困难，连可供移植的供体都大大地供不应求。因此政府不管花多少钱都还是满足不了患者的需要。

　　第二，当我们说要保证人人有饭吃有衣穿有房子住，我们实际上给出的标准是一种比较低的标准；当我们说要保证人人看得起病，有病了能得到医治，我们给出的标准却常常是比较高的标准。

　　在美国，政府给无家可归者修建的收容所，给低收入者修建的廉租房，在质量上都属于中等偏下的档次，但它们毕竟还是满足了人对住宿的基本需要，如遮风挡雨，保暖御寒，因此也就可以了。可是医疗保健的问题就不能照此办理。如果一个国家建立起全民医保，但是它给穷人提供的医保只限于小伤小病，不管大病重病；或者是只给穷人提供低质量的治疗不给高质量的治疗，那就说不过去了，因为那不符合建立全民医保的初衷。

　　问题就在这里：让人人都“吃得起饭”和让人人都“看得起病”这两件事，乍一看去差不多，好像是一回事，其实却很不相同，是两回事。解决住房问题，只是让穷人也有房子住，并不是让穷人住上和富人一样高质量的房子；但解决治病问题却意味着让穷人也能得到高质量的治疗，而不是说穷人只配得到比富人更低质量的治疗。在解决“吃得起饭”的问题上，我们给出的是低标准，是政府投入一定的资金就可以满足的；在解决“看得起病”的问题上，我们给出的却是高标准，而且水涨船高，有如无底洞，是政府无论花多少钱都不可能满足的。

　　高质量的医疗保健，正如高质量的住房，按定义就是稀缺的，就是不可能让每一个人都能得到的。今天的医疗技术，几乎已经可以无限制地维持一个垂死者的生命，只要给他配备上足够的器械、医生和护士。但要让所有人都得到这样高质量的医疗保健则注定是不可能的。这就引出一个严峻的问题：应该由谁，根据什么理由来决定，谁将受到这样的治疗，谁将不再受到治疗，以及将给予谁什么样的治疗？

　　一种办法是靠市场：谁出得起这笔钱而又愿意付出这笔钱，谁就可以得到这样的治疗。这种办法确实对穷人不利。人们建立全民医保的初衷就是为了让穷人生病也能得到良好的治疗。实行免费医疗的结果自然是使所有的人都看得起病，但由于高质量的治疗必然具有稀缺性，僧多粥少，于是就只好排大队，依先来后到。第一个实行全民医保的国家英国早就出现了这样的问题，那就是，看病要排大队，动一个外科手术常常需要等好几个月乃至一年多，有些病人没等上手术台就死了。有病看得起的问题解决了，等不起的问题又冒出来了。真是按下葫芦浮起瓢。

　　如今，有不少国家都实行了全民医保。各国的具体做法有很大差别，但也都有不少弊病。过去美国没有全民医保，不过有其他很多形式的医保，其效果也是有利有弊。奥巴马的医改计划很细致很复杂，应该说是认真参考了其他国家全民医保计划的利弊得失，但是其中包含的弊端也是显而易见的。总之，到目前为止，没有一个国家在解决这个问题上是令人满意的。

　　造成这种状况的原因自然很多，不排除有意识形态的偏见和利益集团的作梗，但我这里强调的是，更重要的原因恐怕在于问题本身。一般人往往把“看得起病”和“吃得起饭”“穿得上衣”等问题相提并论，其实它们彼此的性质是不一样的。我写这篇短文的目的，无非是希望读者能注意到这一点。

　　至于谈到中国，卫生部长声称中国的医保计划已经覆盖全民，是如何如何的高明。这当然是彻头彻尾的谎言。中国医保的问题，还不是福利低的问题，而是像秦晖教授早就指出的那样，是负福利的问题。偏偏是作为高收入群体的官员享有最高级的免费医疗保健服务。有些御用学者居然对民主国家的医保制度说三道四，并对中国的医保制度大唱颂歌，实在令人不齿。

　　（《中国人权双周刊》第115期2013年10月4日—10月17日）

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