详解《平价医保法（奥巴马医保）》与美国医保的方方面面 

2016-12-12 北大飞 北大飞

以《平价医保法》（又称《奥巴马医保》）的通过和实施为标志的美国医疗改革是奥巴马总统当政8年来主要政绩。但这一政绩又具有极大的争议性。支持者认为这结束了商业医保主导的美国医保体系让几千万身体不佳、急需治疗的民众无人过问，陷入困境的局面，是人道和文明的胜利。而反对者则认为这标志着美国放弃自己独有的“例外性”向欧式社会主义福利国家投降。

近年来在中文世界， 民间奥派市场原教旨主义经济学，和鼓吹实为白人至上的“封建自由”神棍理论盛行。这波反智民粹浪潮所到之处，奥巴马医保俨然也成了“白左”政策失败的样本。

可惜中文世界拿奥巴马医改说事者众，但能讲清来龙去脉的却从未见到。所以本文用尽可能易懂的方式全面介绍美国医保体系的基本结构和奥巴马医改政策。目的不仅是对历史事件进行叙述，还在于通过医保的基本规律说清一系列政策的内在逻辑与后果。希望能为对美国医保问题有兴趣，但又没有知识准备的读者提供基本信息，之后再讨论有关问题可以有的放矢。

一、从美国医保体系构成说起

美国医保体系分为公共医保和商业（私人）医保两大部分。公共医保部分由政府出钱付费为主，有三个大项：

1. 老人医保。达到65岁退休年龄的老人可以享受。目前覆盖4400万人。

2. 穷人医保。收入为贫困线以下穷人可以参保。根据奥巴马医保法，有三十几个州已经将穷人医保覆盖面扩大到收入为贫困线1.33倍以下的人口。目前覆盖7250万人。

3. 儿童医保。目前覆盖约800万人。

不属于这三种情况的大多数人需要使用商业医保。商业医保又主要由两部分组成：

1. 企业集体医保。由企业和保险公司谈判，为其员工提供医保。相当于“团购”。这是美国大部分人在使用的医保。总覆盖人数约为1.55亿人。占美国总人口一半。

2. 自购医保。很多美国人并不享受企业医保。其中一部分是自雇的个体户或小业主。还有人属于企业通过第三方使用的“合同工”，不算正式员工，不享受企业医保和其他各种福利，这类合同工近年在美国越来越多，华尔街各大银行里都很常见。另外不少小企业财力微博，无力负担员工医保费用，比如一家小餐馆就很难为洗碗工买医保。 

这种情况下要有医保，必须直接向保险公司购买，这部分人群是奥巴马医保改革之前的主要问题所在。医改前通过自购市场参保的约有1400万人，另有约5000万人没有保险。医改后截至2015年，已有2200万人在自购市场上买到保险。

美国以商业医保为主的模式是比较独特的。欧洲各国和日本，加拿大，新加坡等其他发达国家均是公立医保为主。比如英国的NHS医疗系统，不仅公民就医全部由国家出资，干脆大部分医疗机构都是国家运行，这种系统一般被称为“单方支付体系”，即费用全部由政府一方统一支付。

所以一个有趣的问题是，前面所述各国都实行一般意义下的市场经济制度，为何仅有美国的医保系统是私立为主？有些国家例如英国的医疗系统更像是中央集权式的计划经济机构。按照市场经济产生自发秩序促进繁荣的一般认识，似乎美国的医保应该办的最好，真正做到物美价廉。但恰好又是美国医保大家听到的问题最多：平均医疗费用最高，没有保险人数比例最多，等等等等。

要说清这种情况，并理解奥巴马医改的种种举措，我们首先要弄清主导医保行业的核心经济规律：负向选择原理。

二、负向选择原理

我们知道，医疗保险的实质是让参与者中比较健康的人为生病的人出钱看病，得到的好处是将来自己也生病了，会有其他人帮助自己看病。但这个思路有个重大缺陷。设想保险公司要推出一项医保计划，如果对参保者不分身体健康状况统一收费，则这项医保对于重病号的价值会比对于健康人高得多。毕竟健康人平时只是发烧感冒之类小病偶尔去看医生，重病号一个大手术就花出天价。在这情况下，最健康的那部分人会觉得很不合算而退保，毕竟自己很少生病，为何要活雷锋一般出大笔钱为素不相识的重病号交治疗费？因为退出的人正好是产生医疗费最少的那批，余下的总医疗费平摊到每人身上就更高了。为了保本，保险公司只能提高保费，这又会促使新的健康参保人退出，然后只好再次提价。。。依此恶性循环，参保人中重病号越来越多，健康人为生病的人出资的设想就难以为继，保险计划会最终破产。

这个会导致健康人不断退出的机制就叫做“负向选择”（adverse selection）。负向选择导致保险计划逐渐破产的过程被称为“死亡螺旋”（death spiral）。正是因为存在负向选择这种特殊机制，医保行业才很难仅仅通过自由竞争形成令人满意的“自发秩序”。这是为什么大多数市场经济国家独独在医保这一行业搞起了公立为主甚至“计划经济”。因为对付负向选择最简单干脆的办法正是让所有人在公共系统内全部自动参保，通过所缴纳税款共同承担费用，谁也逃不出去。

而美国大部分人使用商业医保，负向选择就变成了极其头疼的问题。而这个问题又突出体现在自购医保部分。这是我们下一部分主要讨论的。企业医保有其独特机制对抗负向选择，本文稍后会有详解。

三、负向选择与美国自购医保市场之弊

因为存在负向选择机制，私人保险公司为了保本牟利，只能尽可能吸引健康人参保，避开真正有医疗需求的病号。数据显示，美国八成以上的医疗费用，其实仅由占人口两成的重病号产生，其中病情最重的5%人口则干脆花掉了总医疗费的一半。如何避开这部分人群，成了保险公司的主要努力方向。最基本的办法是，考察申请入保者的身体“已有状况”（pre-existing conditions），凡是会增大今后患病风险，产生高医疗费用的身体征兆，既往病史，基因构成等都可以称作“已有状况”，比如之前得过癌症，血压过高，患糖尿病，吸烟。。都算已有状况。对具有已有状况的申请入保者，保险公司或者直接拒绝，或者额外征收高价。

同时为了做到万无一失，防止任何具有已有状况者漏网，保险公司还会把保险计划设计的对他们没有吸引力。比如专门写明某些病症不保，或者干脆限定每年理赔额度上限。这样一来有大病需要治疗，医疗费高的人会自动望而却步。还有人买到了保险，但真得了大病保险公司却拒绝理赔——理由是这种病和参保人没有按要求事先披露的某种身体已有状况有关。

同样的道理，自购市场上老年人（只有达到65岁才能享受公立老人医保）会被收高价，毕竟他们需要医疗服务多。妇女的保费会高于男子，因为女性生理构造和承担生育职责会有更多的医疗需求。大量保险计划干脆不覆盖妇科费用，目的正是赶走有这部分需求的客户。这在客观上加剧了对女性的歧视。

所以在自购医保市场上，越是用不着保险的人，获得保险越容易，保险费也越低。而越是需要保险的人，保险费用就越高，甚至干脆拿不到保险。举个例子，奥巴马医改前，60-65岁年龄段老人申请自购医保的，竟有3成被直接拒绝。

不过对于企业集体医保，法律倒是有这方面的严格限定。比如HIPAA规定，保险公司不得因身体已有状况拒绝企业集体医保参保人或收取高额保费。所以一个有趣的现象是：在平价医保法实施之前，企业集体医保参保人群，比起自购医保人群，产生的医疗费用平均值要高得多。

下图是标普公司计算的这二者每人每月医疗费平均值。

平价医保法之前，自购医保群体平均医疗费大约只是集体医保群体六成。而医改实施后，前者平均医疗费迅速上升，已经略有超过后者。这并不是因为医改让医疗本身变贵，而是因为大批真正需要医疗服务的病号在医改后拿到了自购医保，所以才被包括进这项数据之中而拉高了整体平均值。而企业医保则在奥巴马医改前已有法律保护参保人不因身体已有状况被歧视，所以拿到保险本就不成问题，故平均医疗费用并没有突变发生。

不过奥巴马医改之前，自购医保市场对身体已有状况的歧视也威胁到享受集体医保的企业员工。毕竟企业医保挂靠在公司，一旦员工有了大病不能继续工作，就会出现麻烦。对此美国法律保护有限。COBRA规定，离职员工有权使用其原医保18个月（但这18个月期间的保费将由员工全部自理，企业不必补贴）。超过18个月后就会丧失原有医保，如果仍然需要治疗，又会因为“已有状况”而被自购医保市场拒绝或征收高价，处境将非常困难。对于丧失医保的恐惧也会打消很多有能力的人离职创业的想法，间接影响到经济效率。

四、奥巴马医改：目标 

奥巴马医改目标是让所有人，无论身体已有状况如何，都能获得合理的医疗资源。前面说过，最简单干脆的办法是对整个医保行业实行国有化，国家统一支付，一举排除负向选择。但这种方案在政治上并不可行，比如，这等于让大部分保险公司关门，医生被国家管起来，对既有利益触动太大。

唯一可行的办法是保持市场结构不变，尽量少触动保险公司和医生的蛋糕，但又让所有人都能参保。因此医改主要针对问题最大的自购医保市场动刀。2010年通过的《平价医保法》（又称《奥巴马医保法》）明确规定：保险公司不得因为身体已有状况拒绝参保人或进行价格歧视。只有两个因素被允许作为保费额度变化的根据——年龄和是否吸烟。同时规定：老人保费不得超过年轻人3倍，烟民保费不得超过不吸烟人50%。

这对于病人，老人，妇女都是福音，但天下没有免费的午餐。前面说过，如果只规定不得拒绝会产生高额医疗费的人群参保，保险计划很快会因为负向选择机制而陷入健康人不断离开的死亡螺旋而破产。所以只有这一条规定远远不够，还必须有各种复杂的配套设施来对抗负向选择，尽力将健康人留在保险计划内，维持整个系统。怎么办呢？

首先，平价医保法规定，任何个人均需购买保险。不买的则要在缴税时缴纳数量为收入额2.5%的罚金。目的是促使健康人更多参保。这也是平价医保法有争议的焦点所在，因为看上去这是在强制参保。

但只是强制参保其实产生不了效果。我们提过，保险公司完全可以通过设计保险计划，让医疗需求高的病号自动望而却步。比如规定理赔额度上限，限定保险范围，癌症不管，心脏病不管，妇科不管。。。这样的保险属于"大病不保小病保”，对于医疗需求低的健康人十分合适，身体状况差的人用不上当然不会买，因此保费会相当低廉。而真正能够覆盖到重病号所需高费用医疗项目的保险计划还是会发生负向选择而陷入死亡螺旋，结果是身体有状况者面对一个分裂成两部分的自购医保市场：一部分保险买的起但买了没用，另一部分保险有用，但买不起。买不起还要交罚款。

为了防止这种情况，平价医保法定义了任何保险计划需要达到的“最低要求”。首先任何保险计划必须能够覆盖足够多的医疗项目，包括住院费，处方药，急诊费，妇科检查费，生育费用等等。同时，医保计划均不得设置理赔额度上限，而且还限定了参保者自费支出的年度上限额。比如对于2017年，任何个人的自费支出不得超过7150美元，家庭总自费支出不得超过14300美元。超过部分保险公司必须百分之百报销。

值得注意的是，这些规定一般被理解为保护消费者，但更重要的一面其实在于防止负向选择的发生。

另外，为防止保险公司利用条文细节坑骗消费者牟取暴利，平价医保法对医保计划制定了80/20规则：理赔支出必须占到保费毛收入的80%。行政费用和利润总和不能超过两成。

从原教旨市场经济学的角度看，这类对保险公司的限定十分糟糕，会严重抑制公司的创新能力。但其实，这些规则的目的正好是建立合理的激励，使得创新真正指向提高经济效率和社会福利的方向。在平价医保法之前，保险公司在自购市场上的“创新”能量大量放在研究如何发现“已有身体状况”而尽可能避开健康欠佳群体。这种创新的结果主要是让真正需要医疗服务的人看不上病，看不起病。对于具体某个保险公司可能有意义，但对于总体社会福利只有负面效果。而取消这一反面激励后，会促使保险公司更多将创新精力放在提高行政效率，挑选物美价廉医院这些更加合理的方面。

仅仅有上面几条规定还远远不够。在此基础上，平价医保法设计了防范负向选择的三大机制：风险调整（risk adjustment），再保险（reinsurance），以及风险通道（risk corridor），这三者又常被称为3R机制。下面我们逐一加以介绍。

五、3R机制：风险调整、再保险与风险通道 

先说风险调整。这一机制的目的是防止保险公司利用其它方式暗渡陈仓，只收健康人参保。具体做法是对于保险计划的每个参保人，根据一套联邦制定的标准事先打分，进行“风险评定”。分数越高的人，说明身体状况越差，可能使用的医疗费用越多。某个保险计划如果参保人的平均分值太低的则说明该计划内健康人比例过高，这样的计划将被收取一笔费用以补贴健康人比例相应不足的其他保险计划。换句话说，风险调整机制使得保险公司挑选健康参保人变的没有意义，即便挑到了一群健康人，也会产生额外费用而让好处化为乌有。

再保险和风险通道机制的目的则都是为了帮助保险公司顺利度过医改最初的危险期。话说任何新的保险制度推出之初也是最容易出问题的阶段。在这个时期负向选择压力会因为两个原因而格外大：

首先，并没有任何经验可以预知到底会有什么人来参保，用掉多少医疗费。所以很难合理设定保费。相比之下，如果一类保险已经运行了一段时间，就可以根据之前的数据猜个大差不差。平价医保法实行了一整套新规则，所以谁也不清楚消费者会怎样反应——比如会有多高比例的健康人宁愿交罚款也不参保。具体怎么定保费是个难题。于是有的公司为了保险起见容易把保费定的过高。

还有更令人头疼的一点：虽然平价医保法规定了人人要参保。但之前因身体健康而并未参保的人群并不会迅速参与，因为这毕竟意味着一笔额外支出，总要犹豫权衡一段时间。所以在这个阶段，保险费不能定得太高把这批人吓跑。但同时，按照新的规定，保险公司又不得拒绝身体已有状况者参保，所以之前因此被拒之门外的那批重病号们会有很高的热情而大量涌来。他们一参保立刻就会产生大量费用，导致至少在最初一段时间，保险计划大量亏本。如果保险公司支撑不住而被迫提价，整个市场会连锁反应陷入死亡螺旋。

所以再保险和风险通道机制均规定了三年有效期，在这一阶段助保险公司一臂之力。

再保险机制具体做法是，向全国所有的保险计划（包括自购医保和企业集体医保）收取一笔费用，用来补贴自购市场上实际理赔支出过高的保险计划。这笔费用总数目是：2014年100亿美元，2015年60亿美元，2016年40亿美元。具体补贴规则为：任何参保人当年实际医疗理赔费用45000美元以上，25万美元以下部分，保险公司在2014/2015/2016年分别可拿到80%/50%/50%的补贴。如果还有余钱，补贴额度会相应增强。因为企业集体医保也要出钱，所以这是让集体医保参保人分担部分自购市场参保人费用。